No último mês de março, nos autos do Recurso Especial nº 2.168.627/SP, afetado sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.316), o Superior Tribunal de Justiça fixou tese relevante acerca da obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, da bomba de infusão de insulina, utilizada no controle contínuo de glicose pelos pacientes com diabetes.
A controvérsia submetida a julgamento consistiu em definir se as operadoras de planos de saúde estariam obrigadas a custear o tratamento, mesmo sem expressa previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
De acordo com o entendimento firmado, as inovações introduzidas pela Lei nº 14.454/2022, que estabelece critérios para a cobertura de exames ou tratamentos não incluídos no rol da ANS, possuem aplicação imediata a todos os contratos de plano de saúde, inclusive àqueles firmados anteriormente à sua vigência.
Assim, o rol da ANS deve ser interpretado como referência básica, e não como limitação absoluta de cobertura, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos, como é o caso da bomba de infusão de insulina, desde que preenchidos critérios técnicos e jurídicos adequados.
Também restou definido que a bomba de infusão de insulina, por ser classificada como dispositivo médico pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), não se enquadra nas exceções do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, que permite, a título de exemplo, a exclusão de medicamentos de uso domiciliar e órteses não relacionadas a atos cirúrgicos, sendo, portanto, inválidas as cláusulas contratuais que excluam sua cobertura.
Além disso, estabeleceu-se que a análise da obrigatoriedade de custeio deve observar os parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265, especialmente quanto à incorporação de tecnologias não previstas no rol da ANS.
Nesse contexto, o STJ definiu critérios objetivos para a concessão judicial do custeio da bomba de infusão de insulina. A Corte distinguiu os requisitos presumidamente atendidos, por serem inerentes a todos os pedidos de cobertura do dispositivo, e aqueles que demandam análise individualizada em cada situação concreta.
Requisitos presumidamente atendidos
- Inexistência de negativa expressa da ANS quanto ao tratamento;
- Comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível;
- Possibilidade de controle judicial da decisão administrativa da ANS que não incluiu o procedimento no rol.
Requisitos a serem analisados no caso concreto
- Prescrição por médico assistente habilitado;
- Inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS;
- Registro do equipamento na ANVISA.
Requisitos procedimentais
A tese também impõe requisitos procedimentais relevantes. O magistrado deverá examinar se houve solicitação administrativa prévia à operadora e se resultou em negativa, demora excessiva ou omissão, sendo recomendável o apoio de órgãos técnicos, como o NATJUS.
Considerações finais
Nosso escritório seguirá acompanhando os desdobramentos do Tema 1.316/STJ, em especial no que se refere à sua aplicação prática pelos tribunais, mantendo o compromisso com a defesa estratégica dos interesses de nossos clientes.
